CONSENT FORM
아래 내용을 작성하고 모든 확인 항목에 체크한 뒤 서명해주세요. 제출하면 작성된 동의서와 건강상태 확인서가 한국어 양식 이미지로 생성되어 Lake Tattoo 메일로 전송됩니다.
이용자 정보
응급 시 연락처
문신행위 정보
확인 및 동의
이용자 건강상태 확인서
1. 문신을 받은 경험이 있습니까?
2. 문신 후 이상 증상(시술 부위에 염증이 생기거나, 붓거나, 피부색이 변하는 등)이 나타난 적이 있습니까?
3. 문신용 염료에 알레르기 반응(발진, 가려움, 부기 등)을 경험한 적이 있습니까?
4. 문신을 시술받을 부위에 상처, 염증, 발진 또는 기타 피부 이상이 있습니까?
5. 최근 3개월 이내 피부과 치료(염증, 건선, 습진, 아토피 등)를 받은 적이 있습니까?
6. 흉터가 붉게 부풀어 오르거나(켈로이드) 피부가 잘 붓거나 과민반응을 보인 경험이 있습니까?
7. 알레르기가 있는 물질(금속/약/알코올/라텍스 등)이 있습니까?
8. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?
9. 현재 타인에게 전파될 우려가 있는 혈액매개감염병(B형 간염, C형 간염, 후천성면역결핍증 등)으로 진단받았거나 치료 중이십니까?
10. 몸이 갑자기 떨리거나 의식을 잃은(실신) 적이 있거나, 뇌전증 등 뇌신경계질환이 있습니까?
11. 오늘 아픈 곳이 있거나, 발열, 오한, 심한 피로감 등 증상이 있습니까?
12. 현재 복용 중인 약물(항응고제, 아스피린, 면역억제제 등)이 있습니까?
13. 최근 24시간 이내에 술을 마신 적이 있습니까?
서명